Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Klachtenformulier voor patiënten
Via dit formulier kunt uw klacht indienen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Melding

Wilt u uw klacht via dit formulier melden?
Wilt u anoniem melden

Persoonsgegevens

Naam
Welke relatie heeft u met het Preventief Medisch Centrum?
Op welke tijden kan het PMC contact met u opnemen?

Klacht

Terugkoppeling gewenst over de afhandeling?
Datum en tijd van het voorval
Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 5 bestanden uploaden.
Wilt u documenten toevoegen aan uw klacht?
Klik hier voor ons privacyverklaring.