Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Aanvraag herhaalrecept
U kunt gemakkelijk en snel een herhaalrecept aanvragen. Wij streven ernaar om uw aanvraag, tijdens openingstijden, binnen 48 uur af te handelen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
1
Uw gegevens
2
Uw herhaalrecept
3
Uw aflevering
Name
*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
*
Burgerservicenummer
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
E-mail
E-mailadres bevestigen
Volgende
Voor hoeveel medicijnen heeft u een herhaalrecept nodig?
*
- Please select -
1
2
3
Recept 1
Medicijn
Hoeveelheid
Recept 2
Medicijn
Hoeveelheid
Recept
Medicijn
Hoeveelheid
Vorige
Volgende
Aflevering recept
*
Per beveiligde e-mail opsturen
Ik haal het zlef op
Naar mijn apotheek toesturen
Uw voorkeursapotheek
Opmerkingen
Privacy voorwaarden
*
U stemt ermee in dat wij uw gegevens verwerken conform onze privacyverklaring.
Klik
hier
voor ons privacyverklaring.
Aanvragen
